Heft 11, 1/2003

Ein integrativer Ansatz in der Bewegungstherapie mit MS-Erkrankten

Gesichtspunkte für den Einsatz von Elementen des Qigong.
Von Rudolf Schmittmann und Dr. Irmela Wirths


Obwohl die gesundheitsfördernde Wirkung von Qigong außer Frage steht, findet es sich nur sehr selten im offiziellen therapeutischen Angebot hiesiger Kliniken. Für Rudolf Schmittmann ergab sich die Gelegenheit im Rahmen eines sporttherapeutischen Angebots für MS-Kranke Qigong-Übungen einzuführen. Dies geschah zunächst aus der Not heraus, mit einer in ihrer Bewegungsfähigkeit sehr heterogenen Gruppe gemeinschaftlich zu üben. Dabei bewährten sich die Qigong-Übungen sowohl zur Schulung einer stabilen Körperhaltung, bestimmter funktioneller Bewegungsabläufe und der Körperwahrnehmung als auch zur Gruppenintegration und Besserung des Gesamtbefindens. Zusammen mit Dr. Irmela Wirths beschreibt Rudolf Schmittmann die methodischen Unterschiede zwischen Qigong und herkömmlicher Sporttherapie und die besondere Vorgehensweise mit den PatientInnen, die großenteils auch auf andere Krankheitsbilder übertragen werden kann.


Die Prävalenz der Multiplen Sklerose (MS) liegt in Deutschland bei etwa 70/100.000 Einwohnern. Die jährliche Neuerkrankungsrate beträgt 3/100.000 Einwohner. In Zweidrittel der Fälle manifestiert sich die Erkrankung zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr. Das weibliche Geschlecht überwiegt. Die MS manifestiert sich mit zentralen Paresen (leichten Lähmungen) und Sensibilitätsstörungen, besonders in den Extremitäten, die meist von Störungen der Muskelbewegungen begleitet sind. Vielfältige andere, auch psychopathologische Symptome bis zur Suizidgefährdung prägen das Bild.
Alle hier vorgestellten Überlegungen und Übungen wurden im Zusammenhang mit einem Pilotversuch »Sporttherapie mit MS Kranken« an der Maternus Klinik für Rehabilitation in Bad Oeynhausen erprobt und auf ihre Praktikabilität überprüft. Dies fand etwa parallel zu der Studie in Bad Windsheim statt, die im Taijiquan & Qigong Journal 2/2002 von Zuzana Sebková-Thaller vorgestellt wurde. Die Vo-raussetzungen und Zielsetzungen waren jedoch verschieden. An der Maternus Klinik wurde Qigong im Rahmen der Sporttherapie eingeführt aus der praktischen Notwendigkeit heraus, Menschen mit sehr unterschiedlichen Bewegungsmöglichkeiten in einer Gruppe zu integrieren. Die Qigong-Übungen waren dabei nur ein Teil des Stundeninhalts. Sie wurden von Sporttherapeuten angeleitet, die sie vom Verfasser speziell für diese Situation gelernt hatten. Dabei erwiesen sich die hier dargestellten Übungen als am besten einsetzbar.
Im Rahmen des Klinikaufenthaltes wurde ein ganzheitliches Therapiekonzept für die MS-Patienten erarbeitet. Dies bestand aus Er-nährungsberatung, Krankengymnastik, Elektrotherapie, physikalischer Therapie und Sporttherapie. In der Sport- und Bewegungstherapie mit MS-Erkrankten wird versucht, durch intensives Training die Pflegebedürftigkeit hinauszuschieben oder zu verringern. Dazu gehören:
- Haltungsschulung
- Wahrnehmungsschulung, Differenzierungs-
fähigkeit
- Materialerfahrung
- Geschicklichkeits- und Reaktionsspiele,
- Rhythmus, Bewegung nach Musik
- Aufstehen, Gehen, Gleichgewicht
- Schulung des Belastungsverhaltens

Die MS-Gruppe übte täglich montags bis freitags etwa eine Stunde. Die Dauer des Aufenthaltes in der Klinik variierte zwischen drei und sechs Wochen. Die Therapie wurde vom behandelnden Arzt verordnet.
Die Gruppe war immer sehr heterogen zusammengesetzt, das heißt, es wurden Patienten aller MS-Krankheitsstadien gleichzeitig betreut, vom fast bewegungsunfähigen Rollstuhlfahrer bis zu gehfähigen Patienten. Einmal wöchentlich kamen neue Patienten hinzu, es handelte sich um eine sogenannte »offene Gruppe«. Es standen immer mehrere Therapeuten zur Verfügung. Dies führte zu einem Organisationsschema, das sowohl gemeinsames Üben in Groß- und Kleingruppen als auch Einzellernen durch eine innere Differenzierung zuließ und so dem aktuellen Leistungsstand und den Fähigkeiten jedes einzelnen Teilnehmers gerecht wurde.

Die Stunden waren in vier Phasen aufgebaut:
Eintreffen der Teilnehmer: Begrüßung, Kurz-anamnese; Schaffen einer positiven Gruppenatmosphäre durch Namens- und Bewegungsspiele; Einflechten von organisatorischen Fragen und zur Erwartungshaltung; ein Tafelbild zeigt die Thematik der Stunde zur kognitiven Auseinandersetzung und zur anschließenden Gruppenwahl; Hilfestellung bei der Umsetzung zum Beispiel vom Rollstuhl auf den Sessel.
Einstimmungsphase: Erarbeitung eines gemeinsamen Themas mit den übergeordneten Zielsetzungen Integration aller, Konformität (Einordnung in die Gruppe bei persönlicher Pausengestaltung) und Solidarität (gegenseitige Unterstützung) sowie der Förderung der generellen Handlungsbereitschaft und Motivation. Es gilt die Prämisse: »Alle Teilnehmer müssen mitmachen können.«
Hauptteil: Um den unterschiedlichen Bedürfnissen und Möglichkeiten der Gruppenteilnehmer entsprechen zu können, wurden diese vorübergehend zu Kleingruppen aufgeteilt, die eine individuell angemessene Form der Aufgabenstellung gewährleisten sollten. Dies setzt bei den Sporttherapeuten hohe Anpassungsfähigkeit und situative Entscheidungsfindung für Inhalte und Methoden voraus.
Ausklang: Inhaltliches Reflektieren, Lob und Anerkennung für die geleistete Bewegungsarbeit.
In alle Stundenteilen wurden Übungen aus verschiedenen chinesischen Bewegungssystemen erfolgreich eingesetzt.

Unterschiede zwischen Qigong und Sporttherapie

In der herkömmlich angewendeten Gymnastik geht es hauptsächlich um die Verbesserung der motorischen Grundeigenschaften wie Kraft, Ausdauer und Flexibilität und im Klinikkonzept um verbesserte Körperwahrnehmung: Wo fühle ich was? Ein Ziel der Qigong-Bewegungen und -Stellungen liegt darin, den Fluss der Energie durch den Körper zu verbessern oder überhaupt erst zu ermöglichen. Alle eingesetzten Qigong-Übungen sind aus sporttherapeutischer Sicht sehr funktionell, sie wirken im Sinne ihrer ursprünglichen Zielsetzung aber erst, wenn der Energiestrom, das »Qi« fließt, und nicht allein dadurch, dass die Bewegung ausgeführt wird.
Ein weiterer Unterschied in der Zielsetzung besteht darin, dass man im Qigong mit der zur Zeit vorhandenen Energie sparsam umgeht und den Körper nicht durch sportliche Belas-tungen verausgabt oder schwächt. Die Bewegungen sollen eher dazu beitragen Energie zu sammeln, um die körpereigenen Abwehrkräfte zu stärken und die ursprüngliche Energie, das Yuanqi, zu konservieren.
Es geht bei der Durchführung der Qigong-Übungen nicht um trainingswissenschaftliche Prinzipien wie beispielsweise die Energiedepots zu leeren, damit sich diese durch Superkompensation wieder auffüllen (Kapazitätssteigerung), sondern um eine Normalisierung, die regulatorische Ökonomie und die Effektivität der Kompensationsleistungen. Dies gilt insbesondere für MS-Kranke, da bei diesen die nervliche Versorgung gestört und durch die Muskelschwäche die Energiebereitstellung verringert ist.
Ein weiterer Unterschied und eine Ergänzung zu unserer herkömmlichen Sporttherapie ist die Nutzung von Vorstellungspotentialen für gesundheitsfördernde Veränderungen im Zusammenhang mit nichtmotorischen Bewegungsabläufen. Die nichtmotorischen Faktoren haben mit Bewusstseins- und Wahrnehmungsebenen zu tun, auch mit verschiedenen Aspekten des emotional bestimmten limbischen Systems, zum Beispiel dem Gedächtnis, der Motivation und emotionalen Reaktionen. Die mögliche Einflussnahme von Vorstellungsübungen auf unser Immunsystem ist in den unterschiedlichsten klinischen Situationen erforscht worden (Kabat-Zinn 1995). Nach Hollmann geht »jeder aktiv gesteuerte Prozess mit einer Emotion einher« (Hollmann u. a. 1993). »Was sich übereinstimmend zeigte, ist die Tatsache, dass der Körper in seinen Selbstregulationsprozessen sowohl durch äußere Wahrnehmung als auch durch innere vorgestellte Bilder (Geräusche, Gerüche, aber auch Berührungen und Bewegungen) beeinflusst wird« (Milz 1992). Der Mensch ist offensichtlich mehr als bisher angenommen dazu in der Lage, durch Bewusstseins- und Körperwahrnehmungsübungen das Geschehen in sich in gesunder und heilungsfördernder Weise zu beeinflussen. Unter diesem Aspekt kam es zum eigenen Erstaunen der Teilnehmer oft zu Bewegungen und Koordinationsleistungen, die spontan nicht möglich waren.

Methodische Gesichtspunkte

Grundsätzlich lenkt der Einsatz von Qigong-Übungen die Patienten von ihrer Belastungsangst ab. Sport, auch im Rahmen der Sporttherapie, wird allzu häufig im Zusammenhang mit Belastung und Anstrengung gesehen. Die Übungen eignen sich deshalb besonders als Stundenauftakt. Es geht darum Motivation zu mehr Bewegung aufzubauen, ohne die funktionellen Aspekte zu vernachlässigen. Es wurde aber bewusst darauf verzichtet, außerhalb fundierter medizinischer und pädagogischer Erkenntnisse zu arbeiten.
Es gibt viele Ansatzmöglichkeiten die Übungen in einer bildhaften, fast blumigen Sprache zu kommentieren, Hintergründe zu beschreiben und den Einfluss der chinesischen Philosophie zu erläutern. Dadurch kommt es zu einem Gruppengespräch. Sinnvolle Kommentare überbrücken außerdem Bewegungspausen zur Erholung und Konzentration der leicht ermüdenden Patienten.
Die Einbeziehung der Vorstellungskraft und die Gedankenlenkung können von der momentanen Krankheits- und Befindenssituation ablenken und eine positive Ausgangssituation für weitere therapeutische Vorgehensweisen ermöglichen. Alle Übungen sollten deshalb leicht zu erlernen sein und geringe motorische und muskuläre Anforderungen stellen. Dadurch wird die Konzentration auf die Zielsetzung, beispielsweise den Bewegungsfluss, den Atemrhythmus, die Atemtiefe, die Bewegungsökonomie, den Wechsel von Spannung und Entspannung erleichtert.
Die Übungen werden mit Gedankenstützen erlernt, damit sie sich einprägen und wirklich als Hilfe zur Selbsthilfe genutzt werden. Die Erfahrungen haben bisher gezeigt, dass der Kommentar zu den Übungen gut im Gedächtnis blieb und dadurch die Bewegungen rekonstruiert werden konnten.
Bei einigen Übungen dürfen die Patienten in Partnerarbeit achtsam miteinander umgehen. Dazu ist es notwendig behutsam Kontaktmöglichkeiten aufzubauen, um vorhandene Be-rührungsängste abzubauen.

Erste Prämisse ist es, durch das Erleben von Qigong- und Taiji-Prinzipien das Wohlbefinden der Patienten zu fördern:
- Atmung und Bewegung, die natürlichen
Rhythmen in unserem Körper erleben und
verstehen; das Atembewusstsein durch
Bewegung ausdrücken, eventuell eigene Be-
wegungen zur Atmung erfinden;
- entspannt fließende und runde Bewegungen
nachvollziehen;
- Bewegungen mit einem Partner oder in Ein-
klang mit der Gruppe durchführen;
- die Prinzipien »voll und leer«, »führen und fol-
gen«, »öffnen und schließen« erfahren;
- sich bewegen lassen, keinen Widerstand ge-
ben, Gewicht abgeben, entspannen;
- sich nur in Gedanken bewegen, die Vor-
stellungskraft nutzen;
- in seiner Mitte Ruhe finden;
- Aufmerksamkeit und Achtsamkeit für die
eigene individuelle Körperhaltung und
rückengerechte, funktionelle Bewegungen
entwickeln;
- die Sanftheit und Achtsamkeit auf die Arbeit
mit einem Partner übertragen.

Werden die Übungen zum Stundenausklang eingesetzt, beruhigen sie, stellen die Atmung auf einen natürlichen Rhythmus ein. Die Körperwahrnehmung kann zu den im Hauptteil der Stunde belasteten Muskeln gelenkt werden, um Veränderungen wahrzunehmen.
Der Einsatz von einfachen Übungen und Sequenzen aus verschiedenen Qigong-Systemen erwies sich als sehr hilfreich, um die äußerst heterogen zusammengesetzte MS-Gruppe zur Bewegung zu motivieren. Es wurden nicht nur die angestrebten funktionellen Zielsetzungen wie eine Stabilisierung der Sitzhaltung oder das Aufstehen aus dem Sitzen und mehr Körperwahrnehmung erreicht, die Qigong-Übungen leisteten vor allem eine kurzfristige Stimmungsaufhellung und verbesserten dadurch die Befindlichkeit, was in den Abschlussbesprechungen bestätigt wurde. Der kommunikative Aspekt zum Beispiel bei der kreativen Namensfindung für die Übungen ist ebenfalls nicht zu vernachlässigen.
Insgesamt zeigten die Patienten eine positive Reaktion auf die Übungsauswahl und Durchführung. Obwohl sich die Patienten in ab-schließenden Fragebögen sehr zufrieden äußerten, musste das MS-Projekt auf Grund nicht akzeptabler Tagessatzangebote der Krankenkassen nach einem Jahr abgebrochen werden und kann nur noch für Privatpatienten durchgeführt werden.

Zu diesem Thema werden paarweise langsame und runde Bewegungen durchgeführt und Bewegungen improvisiert. Es geht darum, sich an den Partner anzupassen, sensibel und aufmerksam für die Möglichkeiten des Partners zu werden, die Aufmerksamkeit auf die ganze Hand zu zentrieren oder nur auf die Fingerkuppen.
Dazu können die Gruppenteilnehmer in Reihen gegenüber oder seitlich versetzt sitzen oder einer der Partner sitzt und einer steht oder beide stehen. Als Verbindung zwischen den Händen können verschieden lange Stäbe, Schnüre oder Theraband genutzt werden. Zuerst wird einarmig parallel oder diagonal geübt, dann beidarmig. Bei den Übungen mit loser Verbindung durch Schnur oder Band muss darauf geachtet werden, dass die Verbindung immer Spannung hat. Der Stab kann entweder locker gegriffen oder nur durch Druck mit dem Handteller mit offener Hand gehalten werden.

In dieser Art sind verschiedene Übungsweisen möglich:
- Ein Partner gibt jeweils die Bewegung vor, der andere Partner folgt, zuerst mit einem Arm, dann mit beiden Armen.
- Jeweils die rechte oder die linke Hand führt, die andere folgt.
- Dauerndes Wechselspiel ohne Vorgabe der Führungshand.
- Alle Übungen werden mit geschlossenen Augen ausgeführt.
- Übungen mit Einsatz des Oberkörpers, Vor-, Rück- und Seitneigen sind erlaubt.
- Einsatz des Oberkörpers kann mit Rumpfstabilität abwechseln.
- Übungen im Atemrhythmus durchführen.
- Übungen mit langsamer Musik begleiten.

Wenn die Übungspartner sich mit Armlängenabstand gegenübersitzen, können sie im direkten Hand- oder Fingerspitzenkontakt führen und folgen. Dabei legen sie die Handflächen senkrecht gegeneinander oder waagerecht aufeinander, wobei die obere oder die untere Hand führt.
Wenn einer der Partner steht, kann er auch Schritte zur Seite machen. Wenn beide stehen, können sie sich gegenseitig langsam durch den Raum führen, wobei die Arme stetig bewegt werden.

Unter dieser Thematik wird daraufhin gearbeitet, dass die Atmung beziehungsweise die Vorstellung die Bewegung lenkt. Es wird geübt, Alltagsbewegungen zu antizipieren und den Wechsel von Spannung und Entspannung wahrzunehmen. Es sollen die notwendige Haltespannung aufgebaut und der Rumpf stabilisiert und eine bessere Koordination von Bewegung, Atmung und Spannungswechsel erreicht werden.
Alle Übungen werden zunächst im Sitzen (freie Sitzposition) durchgeführt.

Die Vier-Richtungs-Atemtechnik
Bei dieser Übung werden die Hände während der Einatmung mit den Handflächen nach oben von den Oberschenkeln aus zur Brust geführt, dann drehen sie sich und drücken mit der Ausatmung nach oben (Abb. 2). Die Handflächen drehen sich zum Körper, die Hände sinken mit der Einatmung auf Brusthöhe zurück, mit der erneuten Ausatmung werden die Hände horizontal nach vorne gedrückt, die Hände drehen sich mit der Einatmung und kommen zur Brust zurück. Die Handflächen drehen nach außen, beide Hände drücken mit der Ausatmung nach außen (Abb. 3), die Hände drehen sich zum Körper und kommen mit der Einatmung vor der Brust zusammen. Die Hände drehen sich mit den Handflächen nach unten und bewegen sich mit der Ausatmung in die Ausgangsstellung zurück.
Diese Grundübung wird auf verschiedene Weise variiert:
- Es wird mit der Rumpfbewegung experimentiert – der Rumpf kann der Armbewegung folgen oder eine Gegenbewegung machen.
- Zusätzlich kann die Beckenbodenmuskulatur während der Ein- oder Ausatmungsphase angespannt werden (Problem der Inkontinenz bei MS-Kranken).
- Die Übenden können ein persönlichen Bewegungsmuster entwickeln.
- Die Ausatmung kann durch Lippenbremse, Zischlaut oder »Sch« verdeutlicht werden.
- In der Vorstellung wird gegen einen Widerstand gedrückt, dieser Widerstand gibt kontinuierlich nach.

Die Arme wie Wellen bewegen (verändert nach Liu) 1992)
Hierzu werden die Hände mit schulterbreitem Abstand auf Schulterhöhe angehoben. Die Handflächen zeigen nach vorne. Danach sinken die Hände auf Nabelhöhe ab und treiben dann in einer weichen Kurve nach vorne oben (Abb. 4). Von dort werden die Hände auf der gleichen Bewegungsbahn durch das Wellental zurück zur Schulter geführt.
Dabei können verschiedene Punkte hervorgehoben werden:
- Koordination von Atmung und Bewegung, mit der vor-hoch Bewegung ausatmen;
- Einsatz der Beine, Druck auf die Füße bei der Vorbewegung;
- Vorstellung der hin und her schwappenden Wellen;
- Vorstellung, dass der Rumpf mitgezogen wird;
- der Zug erfolgt so stark, dass der Körper in den Stand kommt (Füße parallel oder in Schrittstellung); dies kann zu Alltagsbewegungen erweitert werden;
- selbstständiges Üben der Bewegung in den Stand vor der Sprossenwand oder am Gehbarren;
- in der gleichen Weise mit Partner üben, der den Bewegungsimpuls verstärkt.

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